Borreliosetest maken - Praktijk Hp Beaumont

Ga naar de inhoud

Borreliosetest maken

Borreliose / ziekte van lyme
Geachte Client, hier kunt u de vragenlijst invullen en testen in hoe verre u een
mogelijke kans op ziekte van lyme heeft?

Veel succes.
Borreliosetest



Gegevens:

Voor & achternaam:


Gebortedatum:


Email adres:


Telefoonnummer:

Heeft u ooit een tekenbeet gehad?

Bent, of wordt u door muggen geprikt?

Bent u ooit door een daas gestoken?

Bent u ooit door een bij of wesp gestoken?

Bent u ooit door een insect of ander beest in het buitenland gebeten of gestoken?

Heeft u van een van deze allergische reactie(s) en/of een roode kring gehad?

Is bij u de diagnose chronisch-vermoeidheidssyndroom {CVM} gesteld?

Is bij u de diagnose fibromyalgie {FM} gesteld?

Is bij u de diagnose Multiple Sclerose {MS} gesteld?

Heeft u ooit een hersenvliesontsteking gehad?

Heeft u ooit een gezichtszenuw verlamming gehad?

Bent u erg moe?

Heeft u moeite met slapen?

Heeft u pijn(en)?

Heeft u gewrichtspijn(en)?

Heeft u schouder-nekpijn(en)?

Bent u vaak verkrampt?

Heeft u spierpijn(en)?

Heeft u verspringende pijn(en)?

Heeft u zenuwpijn(en)?

Heeft u zenuwtrekkingen?

Heeft u last van reuma-, artritis-, artrose- klachten?

Heeft u last van hoofdpijn(en)?

Heeft u last van migraine?

Heeft u last van hartkloppingen of hartritmestoornissen?

Heeft u concentratieproblemen?

Bent u erg vergeetachtig?

Bent u duizelig?

Heeft u tintelingen in de ledenmaten?

Heeft u uitvallen van ledenmaten?

Heeft u last van restless leg syndroom (rusteloze benen)?

Trillen u handen?

Heeft u last van vel licht?

Kunt u wazig en/of slecht zien?

Gaat u gezichtsvermogen achteruit?

Heeft u problemen met het gehoor of oorpijn(en)?

Heft u last van geluiden?

Heeft u op dit moment, of heeft u ooit tinnitus gehad?

Heeft u ooit een burn-out gehad?

Heeft u last van kaak/tand- ontstekingen?

Heeft u last van veel zweten?

Leidt u aan histamine intolerantie?

Heeft u last met plassen?

Heeft u darmklachten?

Heeft u last met uw menstruatie?

Bent u depressief?

Heeft u angsten?

Heeft u paniekaanvallen?

Bent u agressief?

Heeft u psychische klachten?

Heeft u stress?

Bent u stressgevoelig?






Resultaat: __




   


Terug naar de inhoud